Nombres | Apellidos | Telefono | |
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Dia | Mes | Año | Estado Civil |
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Numero de Hijos | Pareja Actual | Ocupacion |
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Antecedentes Patologicos |
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Tabaco | Alcohol | Drogas | Exposicion a partiadas / insectisidas |
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Cirugias Previas | Eyaculacion Tardia | Eyaculacion Precoz | Disfuncion Erectil |
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